Introducción: Los errores médicos en los centros de salud.

“Errar es humano” – U.S. Institute of Medicine.

En nuestro artículo de hoy, y como ya anticipábamos en nuestro pasado artículo de blog (“La tecnología RFID para la mejora de la trazabilidad, la calidad y la seguridad en la medicina transfusional.”), vamos a cubrir de forma más detallada el cómo el uso de la tecnologías de la información ayuda a los centros de salud y a sus profesionales a prevenir, detectar y neutralizar tanto errores o casi errores en la práctica de terapias de salud para sus pacientes. Aún siendo perfectamente extrapolable nuestra argumentación a las terapias basadas en medicinas y fármacos; o a las terapias de tejidos, nos enfocamos hoy en la prevención de incidentes y en la detección de casi incidentes en las terapias de transfusión de componentes sanguíneos.

En 1999, el Instituto de Medicina de los EEUU y bajo la supervisión de su Comité de Calidad en la Atención Sanitaria, publicó un informe de enorme importancia e influencia en los sistemas de calidad, auditoría y mejora de la atención médica a pacientes. Titulado: “To Err is Human: Building a Safer Health System”, el informe abarcaba todas las prácticas médicas y ponía de manifiesto que por aquél entonces se producían 98,000 fallecimientos anuales debido a errores médicos en hospitales. El informe contiene valiosas conclusiones cuyo detalle no podemos cubrir en este breve espacio pero dejamos un enlace al informe al final del artículo por si el lector quiere acceder a todo el detalle que aquel ofrece.

La principal conclusión que se deriva del informe es que la labor de detección, prevención y reporte de errores médicos no debe convertirse en una suerte de “caza de brujas” contra el individuo o los individuos que lo cometieran. Efectivamente, según nos recuerda la autora Molla S. Donaldson en su análisis de este informe: “Los problemas de mayor entidad y complejidad, requieren respuestas meditadas y multifacéticas por parte de individuos, equipos y organizaciones. La prevención de errores y la mejora de la seguridad requiere un enfoque sistémico en el diseño de procesos, tareas, formación de personal, y condiciones de trabajo para la modificación de las condiciones que contribuyen a errores”.

Pausemos sobre esa cita, y volvamos a leer el título de este artículo antes de continuar.

James Reason y el modelo de queso suizo de los errores sistémicos. Aplicación del modelo a la seguridad transfusional en los hospitales.

James Reason es un consultor norteamericano que publicó en 1990 un libro sobre los errores humanos en sistemas organizativos complejos. Quizás por convergencia o por inspiración del informe del US Institute of Medicine de 1999, en primavera de 2000, Reason publicó un artículo sobre los errores sistémicos.

Concibió una forma muy gráfica de cómo explicar la aparición de errores o incidentes en organizaciones con procesos complejos, manejados por múltiples individuos, en condiciones críticas de tiempo y de estrés.

Según Reason: “Defensas, barreras y salvaguardas ocupan posiciones clave en los modelos de seguridad con enfoque sistémico (…) Hay sistemas que emplean barreras físicas, alarmas (…) otros que se basan en personas (personal médico, personal de enfermería) y otros en procedimientos y controles administrativos. (…) su función es proteger a potenciales víctimas de peligros potencial. Muchos de estos sistemas son efectivos, pero siempre hay vulnerabilidades”.

Procede después el consultor a explicarnos su metáfora del queso suizo.

“En un mundo ideal, cada capa defensiva permanecería intacta. En realidad, se parecen bien a las lonchas de un queso suizo, conteniendo muchos agujeros, aunque a diferencia del queso, estos agujeros se abren y se cierran de forma continuo, incluso cambiando de ubicación. La presencia de agujeros en una sola loncha normalmente no resulta en una desgracia. Esto esto solo sucede cuando los agujeros de varias capas se alinean de forma momentánea, permitiendo la trayectoria de la oportunidad de un accidente permitiendo que daños ocurran a los individuos para cuya protección está diseñada dicho sistema”

El uso de tecnologías de información en la reducción de incidentes y casi incidentes en la cadena transfusional.

En su informe  de 2020, el sistema nacional británico de hemovigilancia SHOT (www.shotuk.org) afirma: “ Los sistemas de tecnologías de la información son integrales para la seguridad y eficiencia de la cadena transfusional de vena a vena: desde la donación hasta transfusión. (…) Sistemas de identificación en cabecera usando dispositivos móviles (…) minimizarán, previo a las transfusiones, el riesgo de equivocaciones (en las transfusiones) debidas a errores en las tomas de muestra, en las pruebas cruzadas de tipos así como a errores de identificación de pacientes.”

En España, aún sin haberse publicado aún el informe de 2020 de hemovigilancia, los incidentes de 2019 se agrupan en tres categorías (nótese que los porcentajes suman más de 100% debido al redondeo empleado en el documento fuente):

  1. Sospechas de reacción adversa transfusional – 1.417 (32% del total)
  2. Errores en la administración de componentes – 349 casos (8% del total)
  3. Casi incidentes (2,726 casos (61% del total)

Los sistemas de información usados empleados en procesos transfusionales principalmente impactan las cifras de errores de administración de componentes y los casi incidentes. Así, tienen el potencial de mejorar la seguridad y reducir errores y detectar casi incidentes en la gran mayoría de los casos, un setenta por ciento en el caso de España.

Veamos ahora una representación visual de cómo aplica el modelo de Reason a la típica actividad transfusional en un servicio de transfusiones de un hospital.

Moviéndonos más allá de la representación visual en forma de lonchas de queso de Reason, representamos ahora lo que sería el sistema de seguridad transfusional típico de un servicio de transfusiones de un hospital.

Aplicación del modelo de Reason a la seguridad transfusional

Por un lado, tenemos las diferentes capas de seguridad del sistema, acorde a su categoría: Reglas y procedimientos, Cultura de excelencia, Equipo (es decir, un conjunto de individuos), Individuo (aquel que esté actuando en el proceso en un momento dado), Equipamiento (máquinas hospitalarias, sondas, bolsas de componentes, instrumental, etc.), Herramientas IT (es decir aplicaciones informáticas tipo SAP, aplicaciones de inventario de sangre, sistemas de seguridad transfusional) y finalmente, Auditorías y procesos de Revisión del sistema para mejoras de calidad y satisfacción del paciente.

Por otra parte, en la parte superior se describen en etiquetas ejemplos de razones por las cuales puede haber vulnerabilidades del sistema, manifestándose en forma de agujeros según el modelo de Reason. Por ejemplo, pueden darse casos de personal en rotación que no esté familiarizado con los procedimientos habituales del centro o reglas y modos de actuación aún no implementados que pueden devenir del ejercicio anual de auditoría a revisión.

No obstante, si nos centramos de nuevo en el impacto de las tecnologías de la información sobre las soluciones de medicina transfusional, como ya dijimos en la parte primera de este articulo (https://at-biotech.com/blog/rfid-trazabilidad-seguridad-medicina-transfusional/ ), las soluciones de seguridad transfusional basadas en el RFID  aportan mayor seguridad que los sistemas basados solamente en códigos de barras. ¿Por qué hacemos esta afirmación?

La interacción del sistema de seguridad transfusional Rhesus Blood con el personal sanitario, los pacientes y el componente a ser transfundido. Encaje en el modelo de Reason

La tecnología RFID de nuestra solución Rhesus Blood permite actuar sobre múltiples capas del modelo de Reason actuando más allá de la capa nativa de herramienta informática. Por supuesto, consta de una herramienta IT sólida que documenta toda la trazabilidad de los componentes a transfundir, sea la identificación del paciente, los números ISBT correspondientes a los componentes sanguíneos, la fecha de caducidad del componente, el fenotipo y la irradiación del componente etc.

Además de la capa informática, también interactúa con la capa de Individuo, pues cada individuo interactúa con el sistema, a través de sus tarjetas identificativas inteligentes y del uso de dispositivos móviles que guían al personal médico o de enfermería a lo largo del proceso de extracción de muestras y de la transfusión en sí.

Rhesus Blood ayuda a la coordinación de Equipos, pues tanto el banco de sangre del hospital como el servicio de enfermería tienen la misma visión del sistema de seguridad, pudiendo seguir en tiempo real tanto a pacientes, a muestras extraída y los componentes a transfundir.

El sistema asegura la adhesión a las Reglas y Procedimientos pues si estos no se siguen, la solución indicará al usuario y quedará registrado en la solución. Por ejemplo, no es posible la extracción de muestras sin estar en la cabecera del paciente. O, en caso de emplear contenedores inteligentes, no es posible acceder al componente sanguíneo sin estar en la cabecera del paciente y haber cotejado su identificación con la del componente dentro del contenedor.

La solución Rhesus Blood para y su capacidad de detección de incidentes y casi incidentes en la extracción de muestras de sangre y la transfusión de componentes de sanguíneos:

La solución Rhesus Blood dota de tres niveles protección:

  1. Prevención
  2. Detección
  3. Neutralización

De un inventario teórico de 26 posibles tipos de incidentes o casi incidentes, la solución es capaz de aplicar uno de los tres niveles en 22 casos posibles, un índice de cobertura único en el mercado.

En unas pruebas realizadas en 2019 en hospitales usuarios de la solución, se obtuvieron los resultados de detección en las fases de Extracción y de Transfusión que se muestran en la tabla.

Los datos fueron tomados de dos centros hospitalarios diferentes y tanto para Extracción como Transfusión se emplearon más de 10,000 muestras para asegurar la relevancia estadística de los datos. Por último, también confirmar que los datos fueron relativamente homogéneos y equiparables en ambos centros.

Algunos de los testimoniales de los profesionales sobre el sistema de seguridad transfusional Rhesus Blood de AT-Biotech:

  • “El sistema Rhesus Blood es eficaz en la detección de incidentes y casi-incidentes mediante el uso de barreras procedimentales y físicas garantizando la realización de todas las actividades críticas en la cabecera del enfermo gracias a la interacción con los sistemas de gestión clínica.”
  • “un sistema eficaz y único en la detección de ciertos tipos de incidencia”.
  • Rhesus permite definir y detectar situaciones que implican una nueva clasificación de los casi-incidentes”.
  •   “Los casi- incidentes detectados suponen elementos de riesgo de la seguridad del paciente”
  • “El sistema de seguridad transfusional Rhesus Blood permite realizar un modelo de Hemovigilancia proactiva en tiempo real”

Mensaje AT-Biotech

En AT-Biotech estamos plenamente de acuerdo con las afirmaciones incluidas en el informe SHOT 2020 recientemente publicado (especialmente las del Capítulo 4 páginas 28 a 31, incluido en la bibliografía más abajo).

La implementación en centros hospitalarios de soluciones de seguridad transfusionales basadas en aplicaciones informáticas y el uso de dispositivos móviles que interactúan con etiquetas y pulseras transfusionales inteligentes son una de las mejores inversiones que pueden hacer los centros en la prevención y detección de errores sistémicos.

Si usted trabaja en un servicio de transfusión hospitalario, en la unidad de Hematología, en el área de calidad y mejora de atención a pacientes (o en cualquier otra área relevante a la actividad transfusional) y quisiera estudiar cómo una solución basada en RFID beneficiaría la seguridad transfusional en su centro, contacte con nosotros vía email, o a través de nuestro formulario de contacto o por vía telefónica. Será un placer atenderles y juntos descubrir cómo implementar una solución a la medida de su centro de salud.

Bibliografía: