La madre se dio cuenta de que algo no iba bien cuando la tercera enfermera entró en la habitación de su hija. Le habían hecho una transfusión hacía minutos y empezaba a tener escalofríos. Se había puesto anormalmente rígida y la enfermera se dio cuenta de que le estaba subiendo la fiebre. Tras examinarla, la jefa se mostró visiblemente nerviosa. Desde el pasillo, le oyó decir: “¿cómo ha podido pasar esto?”.
En un entorno de alta complejidad, como un hospital, pueden producirse errores por distintas causas. Normalmente, los errores son síntomas de una ejecución incorrecta o inadecuada o el resultado de un evento que no había sido previsto.
La trazabilidad es el registro continuo de eventos que nos permite reconstruir la historia, las transformaciones o los pasos de un proceso en la fabricación, distribución o aplicación de un producto con el objetivo de medirlo respecto a un estándar. El registro de trazabilidad nos permite medir la fidelidad respecto a los protocolos de calidad que se deben guardar e identificar los errores, previniéndolos o anticipándolos para corregirlos. Tiene también otros usos de aplicación a la mejora de los procesos o los protocolos asistenciales, de los cuales no nos vamos a ocupar ahora.
La trazabilidad como herramienta de apoyo a la seguridad
A nadie le gustan los errores. A veces son fortuitos y otras son sistemáticos. Pero no podemos entender cómo y por qué se producen si no podemos analizar la cadena de acontecimientos que los provocan. La trazabilidad nos proporciona datos objetivos y el estudio de su registro nos permite entender la causa original de su aparición y corregirla o prevenirla. Por ello, sin trazabilidad no hay enmienda.
AT-Biotech es especialista es proveer soluciones de trazabilidad para el sector sanitario. Rhesus, que nació para el control de la cadena de operaciones en sangre desde la donación hasta su transfusión, es la plataforma basada en sensores RFID más utilizada en España, dando servicio a más de una docena de hospitales e instituciones sanitarias y aporta un grado de seguridad que otras soluciones no alcanzan a ofrecer gracias al uso inteligente de la tecnología incorporada a los procesos asistenciales.
Nuestra experiencia al lado de los profesionales sanitarios ayudándoles a prevenir errores evitables utilizando las mejores tecnologías disponibles ha sido extraordinaria gracias a ellos. Por ello, queremos abrir una serie de publicaciones en nuestro blog sobre el tratamiento de los errores transfusionales y sobre su prevención utilizando las distintas herramientas de que disponemos actualmente, prestando especial atención a cómo nos ayudan los sistemas de información y las comunicaciones en combinación con distintos tipos de códigos y sensores.
Diez artículos dedicados a los errores transfusionales y a su prevención
Este artículo inaugura una serie de publicaciones que constará de diez entregas. En cada una de ellas profundizaremos en los distintos tipos de errores tipificados en la literatura médica para entender por qué se producen y razonar hasta qué punto el estado actual de la técnica nos permite identificarlos y prevenirlos, resultando una valiosa ayuda para disminuir los casos de fallo.
El objetivo es aportar nuestra experiencia en un ámbito de gran impacto para profesionales y pacientes, con transparencia y equilibrio, dando a conocer las nuevas herramientas y técnicas de que disponemos para mejorar la calidad asistencial reduciendo los errores que se comenten habitualmente en las operaciones de transfusión. La mayor parte de profesionales desconocen las ventajas de estos nuevos recursos y por ello no los utilizan. Desde aquí queremos explicar sus ventajas allí donde son superiores y compararlos donde son equivalentes, poniéndolos en el contexto adecuado en que se producen.
También queremos abrir desde aquí un debate ordenado y útil para dar cabida a las observaciones de nuestros lectores para ampliar nuestros conocimientos, incorporar aportaciones y, en definitiva, difundir las ventajas de las herramientas disponibles y las mejores prácticas. Por ello damos la bienvenida por anticipado a todos aquellos que quieran hacernos comentarios o compartir experiencias o casos reales y participando en la conversación.
Las operaciones del proceso de transfusión
Definamos una operación como el conjunto de acciones que lleva a cabo una misma persona, en la misma ubicación y dentro de un periodo de tiempo limitado. Suele ser común considerar que sólo en casos excepcionales y por causas justificadas deba intervenir más de una persona en una operación, ya que esto propicia la comisión de errores y ese es el criterio de buenas prácticas que vamos a asumir como estándar.
En un centro hospitalario, a lo largo del proceso transfusional se realizan una serie de operaciones que consideraremos dentro del perímetro de la transfusión. No obstante, es razonable asumir que antes de este inicio se han realizado operaciones previas, como por ejemplo, el ingreso en el hospital y la correcta identificación del paciente. Los errores cometidos en esta fase previa pueden ser la causa de un error transfusional al provocar un error en la prescripción médica o un cruce de información entre pacientes. Por ello, incluiremos esta operación previa dentro de nuestro marco de observación.
En la Figura 1 podemos ver la secuencia típica de pasos que se llevan a cabo en un centro hospitalario para realizar una transfusión. Esta secuencia comprende distintas operaciones que se han agrupado por simplicidad.
Errores Transfusionales
A los efectos de nuestro debate, consideramos que un error sería una alteración de alguna de las acciones que conforman una operación y que pueden tener una consecuencia indeseada en el proceso transfusional de forma inmediata o diferida. Por ejemplo, se considera un error la identificación incorrecta de un paciente a la hora de extraer la muestra de sangre que servirá para caracterizar el componente que se le ha prescrito.
Los errores se categorizarán inicialmente en función del punto del proceso en el que se producen, aunque la clasificación debería completarse con otros apartados de carácter transversal. En la siguiente lista se describen los criterios de agrupación:
- Errores de identificación de paciente en el ingreso
En este apartado se incluirán los errores de identificación que se produzcan incluso antes de iniciarse el proceso de transfusión, por ejemplo, un error de identificación de un paciente en el momento del ingreso hospitalario tendrá impacto en una posible transfusión pero también en muchas otras operaciones hospitalarias.
- Errores en la prescripción y en la solicitud de transfusión.
En este grupo incluimos cualquier error que se produce en la prescripción o en la cumplimentación de la solicitud de transfusión.
- Errores en la identificación de paciente y extracción de la muestra.
Comprende los errores que se produzcan en la operación de identificación del paciente y extracción de la muestra. Las estadísticas indican que los errores de esta fase son los más numerosos, pero suelen detectarse en etapas posteriores del proceso y no suelen terminar en transfusiones erróneas.
- Errores de registro en el sistema de gestión transfusional.
Identifica los errores que se producen al registrar los datos en el sistema de gestión transfusional.
- Errores de análisis y registro de muestra.
Incluye todos aquellos que puedan producirse durante las operaciones de recepción de la muestra, de registro de la solicitud y del análisis.
- Errores de asignación, etiquetado y salida de componente del servicio de transfusión.
Se incluyen los errores de asignación, etiquetado de las unidades y de la salida de estas del servicio.
- Errores de administración de componentes.
En este apartado se incluyen todos los errores que tienen lugar en la operación de administración de los componentes y son los que más riesgo conllevan porque, al no haber operaciones posteriores, terminan normalmente en transfusión.
- Errores de conservación o manipulación. Son errores de carácter transversal que se producen por un inadecuado tratamiento de los componentes sanguíneos.
Causas de error
Un mismo error puede estar motivado por diferentes causas. Por ejemplo, el caso anterior de error de identificación de paciente puede producirse porque no se sigue el protocolo de identificación establecido (“¿Vd. cómo se llama?”), porque se cuenta con una solicitud de extracción inadecuada, porque tras la identificación inicial cambia la persona que está realizando la operación y realiza la extracción a un paciente distinto, o por otras razones.
De igual modo, un mismo error puede tener consecuencias completamente diferentes en función de los factores que confluyan en el proceso. Por ejemplo, el mismo error, incluso en el caso de que se llegue a producir la transfusión, puede tener un resultado completamente distinto si las personas cuyas identificaciones se han cruzado tienen sangre compatible o no. También puede ocurrir que el error se detecte en una fase posterior del proceso y no llegue a afectar al paciente.
Un proceso en el que se produce un error y que concluye en transfusión determina un ‘Incidente’.
Por el contrario, aquellos procesos en los que se produce un error que es detectado de forma que no llega a producirse la transfusión, darán lugar a un ‘Casi Incidente’.
En resumen, cuando se produce un error, no podemos conocer a priori cuál será el impacto de la consecuencia. Por ello, debemos prevenirlo y si no, detectarlo antes de que se realice la transfusión.
Hemovigilancia y trazabilidad.
Con posterioridad a la transfusión, todos los protocolos incluyen una fase de observación del paciente para comprobar que, en caso de que se haya producido un error, no se produce un efecto adverso. Si se ha producido un error y tenemos suerte, el efecto adverso será inapreciable o muy leve y en otras ocasiones se puede complicar. Desgraciadamente, debido al estado del paciente, hay errores que no se pueden atribuir inequívocamente a una transfusión y por tanto es difícil asegurar que se han producido.
Los procedimientos de hemovigilancia y el reporte de efectos adversos a posteriori son fundamentales para conocer si se producen errores. Los niveles de reporte de casi-incidentes en España es todavía muy inferior al que se produce en otros países de nuestro entorno. Por ello, si no queremos ir a ciegas, es necesario disponer de un registro de trazabilidad que permita prevenir los errores o al menos evitarlos antes de que se produzcan.
En el próximo artículo aportaremos datos sobre distribución de errores por su origen y consecuencia y hablaremos de la clasificación de incidentes.